無創(chuàng)呼吸機是指呼吸機通過與鼻罩或口鼻面罩相連提供有效機械通氣的方法。具有痛苦小，應(yīng)用靈活，可間斷或持續(xù)應(yīng)用等特點。特別是對于慢性阻塞性肺氣腫(COPD)病人中的作用已達成共識。對縮短有創(chuàng)通氣時間，減少并發(fā)癥，提高生存率，降低醫(yī)療費用等有顯著作用，避免再次插管的成功率達70%左右。
 
　?。ㄒ唬┻m應(yīng)癥
 
　　無創(chuàng)呼吸機（NPPV）適合于輕、中度呼吸衰竭。沒有緊急插管指征、生命體征相對穩(wěn)定和沒有NPPV禁忌證的患者，用于呼吸衰竭早期干預(yù)和輔助撤機。
 
　　1、NPPV的總體應(yīng)用指征
 
　　主要適合于輕、中度急性呼吸衰竭中，其應(yīng)用指征如下。
 
　　（1）疾病的診斷和病情的可逆性評價適合使用NPPV。
　?。?）有需要輔助通氣的指標(biāo)：①中、重度呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促（COPD患者呼吸頻率＞24次/min，充血性心力衰竭＞30次/min）；動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動；②血氣異常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg，或氧合指數(shù)＜200mmHg（氧合指數(shù)：動脈血氧分壓/吸入氧濃度）。
　?。?）排除有應(yīng)用NPPV的禁忌證。 NPPV主要應(yīng)用于呼吸衰竭的早期干預(yù)，避免發(fā)展為危及生命的呼吸衰竭；也可以用于輔助早期撤機。但對于有明確有創(chuàng)通氣指征者，除非是拒絕插管，否則不宜常規(guī)應(yīng)用NPVV替代氣管插管。
 
　　2、NPPV在不同疾病中的應(yīng)用
 
　　臨床上應(yīng)用比較常見的基礎(chǔ)疾病有：急性期COPD、穩(wěn)定期COPD、心源性肺水腫、免疫功能受損合并呼吸衰竭、支氣管哮喘急性嚴重發(fā)作、NPPV輔助撤機、輔助纖維支氣管鏡檢查、手術(shù)后呼吸衰竭、ALI/ARDS、肺炎、胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病、胸部創(chuàng)傷、拒絕氣管插管的呼吸衰竭、其他疾?。∟PPV也可用于多種疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭，包括肺囊性纖維化、支氣管擴張癥、氣管插管前改善氧合、輔助纖維支氣管鏡檢查及輔助麻醉手術(shù)等）。
 
　　3、在臨床實踐中動態(tài)決策NPPV的使用
 
　　多采用“試驗治療-觀察反應(yīng)”的策略（動態(tài)決策），如果沒有NPPV禁忌證的呼吸衰竭患者，先試用NPPV觀察1～2h，根據(jù)治療后的反應(yīng)決定是否繼續(xù)應(yīng)用NPPV或改為有創(chuàng)通氣。  在動態(tài)決策實施過程中，關(guān)鍵的問題是如何判斷NPPV治療有效與失敗。如果出現(xiàn)下列指征，應(yīng)該及時氣管插管，以免延誤救治時機：①意識惡化或煩燥不安；②不能清除分泌物；③無法耐受連接方法；④血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定；⑤氧合功能惡化；⑥CO2潴留加重；⑦治療1～4h后如無改善［PaCO2無改善或加重，出現(xiàn)嚴重的呼吸性酸中毒（pH值＜7.20）或嚴重的低氧血癥（FiO2≥0.5，PaO2≤8kPa或氧合指數(shù)＜120mmHg）］。
 
　　（二）禁忌癥
 
　　NPPV的禁忌證可以分為絕對禁忌證和相對禁忌證。
 
　　NPPV的禁忌證  1．心跳或呼吸停止  2．自主呼吸微弱、昏迷  3．誤吸危險性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差 4．合并其他器官功能衰竭（血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道穿孔/大出血、嚴重腦部疾病等5．未引流的氣胸  6．頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形  7．近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù)  8．上呼吸道梗阻  9．明顯不合作或極度緊張  10．嚴重低氧血癥（PaO2＜45mmHg）、嚴重酸中毒（pH值≤7.20）11．嚴重感染 12．氣道分泌物或排痰障礙。（注： 屬于相對禁忌證，在此類患者中，需要特別認真權(quán)衡NPPV的利弊后，再決策是否應(yīng)用NPPV）。
 
　　（三）物品準備
 
　　多個不同類型連接器（鼻罩或口鼻面罩）、無創(chuàng)呼吸機、多功能監(jiān)護儀（可測脈氧飽和及可行電除顫）、搶救藥品、搶救設(shè)備（氣管插管等）。
 
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　　1．物品準備與治療場所選擇   物品需準備多個不同類型連接器（鼻罩或口鼻面罩），無創(chuàng)呼吸機，多功能監(jiān)護儀（可測脈氧飽和及可行電除顫），搶救藥品，搶救設(shè)備（氣管插管等）。地點可選ICU，急診科或普通病房。
 
　　2．患者評估  患者的一般情況，生命體征，全身狀況，相關(guān)的體格檢查（胸部雙肺、口、鼻等），注意適應(yīng)證和禁忌證。
 
　　3．患者教育   內(nèi)容包括：講述治療的作用和目的（緩解癥狀、幫助康復(fù)）；連接和拆除的方法；講解在治療過程中可能會出現(xiàn)的各種感覺，幫助患者正確區(qū)分和客觀評價所出現(xiàn)的癥狀；NPPV治療過程中可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施，如鼻/面罩可能使面部有不適感，使用鼻罩時要閉口呼吸，注意咳痰和減少漏氣等；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，以便與呼吸機協(xié)調(diào)；鼓勵主動排痰并指導(dǎo)吐痰的方法；囑咐患者（或家人）出現(xiàn)不適及時通知醫(yī)務(wù)人員等。
 
　　4．體位：常用半臥位（30～45度）。
 
　　5．選擇和試佩戴合適的連接器   連接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等。由于不同患者的臉型和對連接方法的偏好不一樣，應(yīng)提供不同大小和形狀的連接器供患者試用。通常輕癥患者可先試用鼻罩、鼻囊管或接口器；比較嚴重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或無牙齒的患者口腔支撐能力較差，主張用口鼻面罩。佩戴的過程本身對患者的舒適性和耐受性有影響，建議在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接（此時不連接呼吸機或給予CPAP4～5cmH2O），擺好位置并調(diào)節(jié)好頭帶松緊度后，再連接呼吸機管道，避免在較高的吸氣壓力狀態(tài)下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不適。
 
　　6．選擇呼吸機：根據(jù)呼吸機的性能和要求選用。
 
　　7．參數(shù)選擇：開動呼吸機、參數(shù)的初始化和連接患者，逐漸增加輔助通氣的壓力和潮氣量（適應(yīng)過程）。具體方法：調(diào)整IPAP10 cmH2O，EPAP 0 cmH2O經(jīng)1～2小時患者適應(yīng)后固定面罩?；駽PAP 4～5cmH2O或低壓力水平吸氣壓：6～8cmH2O、呼氣壓：4cmH2O開始，經(jīng)過2～20min逐漸增加到合適的治療水平。根據(jù)患者病情變化隨時調(diào)整通氣參數(shù)，最終以達到緩解氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和改善動脈血氣為目標(biāo)。
 
　　8．密切的監(jiān)護（漏氣、咳痰等）  常規(guī)監(jiān)測包括臨床監(jiān)測、通氣參數(shù)監(jiān)測和生理學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測?；颈O(jiān)測應(yīng)該包括：生命體征、氣促程度、呼吸頻率、呼吸音、血氧飽和度、心電圖、潮氣量、通氣頻率、吸氣壓力和呼氣壓力以及定期的動脈血氣檢測。所有患者在NPPV治療1～2h后應(yīng)對臨床病情及血氣分析再次進行評估，后續(xù)的監(jiān)測頻率取決于病情的變化情況。
 
　　9．療效判斷   起始治療評估判斷標(biāo)準如下：（1）臨床表現(xiàn)：氣促改善、輔助呼吸肌運動減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加及心率改善等；（2）血氣標(biāo)準：PaCO2、pH值和PaO2改善。最終評估指標(biāo)通常用氣管插管率和病死率。
 
　　10．治療時間和療程   與基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)和嚴重程度有關(guān)。AECOPD的治療時間每次3～6小時，每天1～3次。肺炎導(dǎo)致低氧性呼吸衰竭和ALI的治療傾向于持續(xù)的治療。急性呼吸衰竭治療3～7天。慢性呼吸衰竭治療＞4小時/d，2個月后進行療效評價，如果有效可長期應(yīng)用。
 
　　11．并發(fā)癥和不良反應(yīng)   NPPV的常見不良反應(yīng)的口咽干燥、罩壓迫皮膚損傷、恐懼（幽閉癥）、胃脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙及睡眠性上氣道阻塞等。盡管發(fā)生率不高且輕微，但應(yīng)注意觀察和及時防治，有利于提高NPPV的臨床療效。
 
　　12．輔助治療  NPPV時不常規(guī)應(yīng)用加溫濕化，據(jù)患者情況和氣候環(huán)境選用。加溫濕化的優(yōu)點是可溫化、濕化管路的氣體，稀釋氣道分泌物，促進分泌物的排出，同時提高患者舒適度和耐受性；缺點是管道內(nèi)出現(xiàn)冷凝水，可改變通氣環(huán)路的順應(yīng)性及阻力，影響吸氣和呼氣觸發(fā)的功能。
 
　　（五）注意事項
 
　　1．臨床應(yīng)用時注意適應(yīng)癥和禁忌癥。
 
　　2．操作時避免在較高的吸氣壓力狀態(tài)下佩戴面（鼻）罩。擦痰或者需要卸下面罩操作時的具體操作如下：關(guān)閉開關(guān)，解開一側(cè)固定帶，打開開關(guān)，檢查面罩是否漏氣，呼吸機是否正常工作，觀察SpO2變化。
 
　　3．應(yīng)用過程中注意密切監(jiān)測病情變化、并發(fā)癥和不良反應(yīng)。應(yīng)隨時檢查呼吸機是否處于正常、面罩是否漏氣，隨時詢問患者是否有腹脹、脹氣，并及時報告醫(yī)生處理各種異常情況。
 
　　4.經(jīng)常檢查胃管是否在位，尤其是在挪動面罩時，注意勿牽拉出胃管（因面罩與胃管相連，一旦不注意，胃管容易脫出）。
 
　　5保持兩根細管子隨時在螺紋管上方，以減少積水。
 
　　6.若螺紋管中有積水，可將管中積水輕輕向儲水罐中抖動，使其流入儲水罐中。
 
　　7.每4小時向兩根細管子內(nèi)充氣。
 
　　具體操作如下：準備一無水氧氣瓶，開至10升/分，關(guān)閉電源開關(guān)，卸下一細管子和連接面罩的螺紋管，將連接氧氣的管子對準細管子充氣，同樣的方法，充另一個細管子（動作要快）；充氣畢，立即接好管道，打開電源開關(guān)，檢查呼吸機是否處于正常工作狀態(tài)，關(guān)閉無水氧氣瓶（期間密切觀察SpO2變化）。
 
　　8.隨時檢查呼吸機光標(biāo)是否在上下跳動，如果光標(biāo)固定不動或上下浮動小，提示管道可能有堵，需沖管道。若管道充氣后光標(biāo)跳動無改變，應(yīng)立即報告醫(yī)生。呼吸機上的光標(biāo)是壓力支持的標(biāo)志，若不亮或上下浮動小，表示細管子管腔內(nèi)壓力過大，此時病人也會有不適主訴。
 
　　(六)　護理要點
 
　　1、上機前的準備
 
　?、?首先要有合適的工作，監(jiān)護條件?？臻g環(huán)境寬敞、清潔，便于操作，有利于病人治療。病人一般清醒，用15 ～30 分鐘的時間耐心對病人進行宣教，使病人消除恐懼心理，從而配合治療。
 
　?、?提高參與護士的專業(yè)技能，掌握適應(yīng)證和禁忌證。其中適應(yīng)證有COPD、Ⅰ型呼吸衰竭、神經(jīng)肌肉疾病、輔助脫機、哮喘、呼吸睡眠暫停綜合征等。禁忌癥有心跳呼吸停止、自主呼吸微弱昏迷、上消化道出血、面部創(chuàng)傷、不能耐受或不合作者。
 
　　③ 協(xié)助病人采取合適的體位。一般取半臥位、坐位，避免在飽餐后進行，以免誤吸。選擇和試佩戴合適的連接器。輕癥病人可先試用鼻罩，比較嚴重呼吸衰竭病人多數(shù)需要用面罩。鼻罩無效腔較小，但病人口閉合不嚴可致使漏氣量增加。面罩漏氣量相對較少，相對療效較好，但病人常難以耐受，且若嘔吐尚有誤吸的危險。
 
　　2、使用中的護理
 
　?、?嚴密觀察病人的神志意識、生命體征、呼吸頻率變化，皮膚黏膜發(fā)紺情況有無改善，自主呼吸與呼吸機是否同步。若病人出現(xiàn)煩躁不安、通氣量不足，多由于痰液堵塞引起，要及時排除痰液增加通氣量。或由于管道脫落、鼻(面)罩漏氣引起，并要定時監(jiān)測血氣分析的變化。保持導(dǎo)管通暢，防止扭曲。濕化器需要用蒸餾水，否則長期使用罐底會出現(xiàn)結(jié)晶。每次使用前將200 mL蒸餾水倒入濕化器內(nèi)，使氣體先濕化再進入氣道。使用中溫度保持在32 ℃～34 ℃，也可根據(jù)室內(nèi)溫度和濕度進行調(diào)節(jié)。
 
　?、?保持呼吸道通暢，鼓勵病人多飲水。每日補充一定量的水分(500 mL以上)，可使痰液稀釋，有利于排出。每2 小時予翻身叩背一次，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢，處于適當(dāng)?shù)捏w位，如半臥位、坐位等，要點在于使頭、頸、肩在同一水平，頭稍向后仰，以有效開放氣道，保持呼吸道通暢，注意防止枕頭過高，影響氣流通過而降低療效。對痰多、不易排出患者可進行氧啟動霧化吸入，也可調(diào)節(jié)濕化器，增加氣體濕度，可有效減輕患者咽部不適，同時稀釋了呼吸道內(nèi)分泌物，以利痰液排出，并可減少肺部感染發(fā)生。若患者出現(xiàn)咳嗽咳痰劇烈，可先停用呼吸機15～30分鐘，讓患者休息片刻，將痰咳出，并及時漱口。若患者在使用時出現(xiàn)鼻塞癥狀，可用0.1%呋麻滴鼻液滴鼻以收縮鼻黏膜血管，等癥狀緩解后再使用呼吸機。
 
　　3、并發(fā)癥的觀察及護理
 
　　機械通氣患者除了減少自身部位內(nèi)源性感染因素外, 更不可忽視外源性感染對機體的侵入。
 
　?、俳徊娓腥? 吸痰管避免重復(fù)使用; 吸痰用具專人專用, 吸引液口腔、氣道分開使用, 每24小時更換一次;吸引器連接管專人專用, 吸痰后將連接管前端放入500mg /人含氯消毒劑中浸泡以保持無菌備用狀態(tài)。
 
　?、?面罩壓迫和鼻梁皮膚損傷：選擇合適形狀和大小的面罩，調(diào)整合適的固定張力和位置。間歇松開面罩讓病人休息，必要時使用額墊或紗布塊墊于鼻梁處可以減少鼻梁的壓力，也能減少面罩的上下滑動。如果面罩固定帶是塑料制品，應(yīng)在患者枕下及兩側(cè)臉頰處墊一干毛巾，利于皮膚透氣，防止壓瘡。
 
　?、?腹脹：使用無創(chuàng)呼吸機的常見并發(fā)癥，同時還產(chǎn)生誤咽。護士應(yīng)遵守預(yù)防為主、盡早處理的原則，指導(dǎo)患者閉緊嘴，用鼻呼吸，并減少吞咽動作，避免把氣吸到胃內(nèi)，造成胃腸脹氣。出現(xiàn)腹脹后可用小茴香或芒硝熱敷腹部，以刺激腸蠕動，減輕腹脹。對腹脹明顯的患者可盡早采取胃腸減壓或加用促進胃動力藥，以消脹通氣。如出現(xiàn)腹脹，應(yīng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)。還應(yīng)避免吸氣的壓力過高(<25 cmH2O)，有明顯胃脹氣者可留置胃管持續(xù)開放或氣壓引流。
 
　?、?排痰障礙：由于沒有人工氣道，排痰主要依靠病人的咳嗽?？人耘盘的芰^差的病人由于痰液阻塞而影響無創(chuàng)呼吸機的療效，也不利于感染的控制。因此，在使用無創(chuàng)呼吸機治療期間鼓勵病人間歇主動咳嗽排痰，必要時經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰清除口鼻分泌物和刺激咳嗽。
 
　　⑤ 口咽干燥：多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時。經(jīng)解釋可自動閉口，且多數(shù)病人可因經(jīng)口漏氣不適自動閉口而避免漏氣。
 
　?、?肢體活動障礙：使用無創(chuàng)呼吸機期間，臥床時間延長，使用鼻面罩使胃腸功能紊亂，患者出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)受阻、攝入不良等情況，進而導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的肌肉萎縮及肌力、耐力下降。為了減緩、減輕上述情況，應(yīng)縮短通氣時間，及早脫機，提高患者生活質(zhì)量，除進行常規(guī)翻身、扣背等護理外，還應(yīng)鼓勵并協(xié)助患者進行早期被動和后期主動運動。如，握拳、雙上肢上舉、雙腿屈曲、直腿抬高等鍛煉，不僅可以使患者握力、抬腿耐力、呼吸肌肌力增加，同時還可以使腸道功能得到改善，減輕腹脹。
 
　　4、心理護理：首先要讓病人準確及時了解自己的病情, 使患者或家屬認識使用無創(chuàng)通氣治療的最佳時機, 如果耽誤則是延長病程或使病情加重而增加醫(yī)療費用, 同時也會影響預(yù)后。向患者耐心解釋無創(chuàng)通氣的原理和作用, 消除患者對無創(chuàng)呼吸機的生疏感和懼怕感。關(guān)心并安慰患者, 特別是老年人。護理人員應(yīng)應(yīng)鼓勵患者建立正常的生物鐘，注意四時氣候變化，防寒保暖，仔細分析其眼神、表情及手勢所表達的信息, 及時了解患者的需求, 增加其安全感,保持良好情緒，防止七情內(nèi)傷，護理人員不在患者面前談?wù)摬∏椋逍颜邞?yīng)指導(dǎo)患者掌握自我排解不良情緒的方法，如轉(zhuǎn)移法、音樂療法等。
 
　　5、飲食護理：飲食護理機械通氣患者對營養(yǎng)的需求更高，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的食物。要避免進食過多糖類，因其可產(chǎn)生過多的二氧化碳加重呼吸衰竭。患者進食時，根據(jù)病情可暫時停用呼吸機，改用鼻塞吸氧，同時監(jiān)測生命體征及血氧飽和度，如SaO2在95%以上，可以進食，進食后30分鐘再應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機通氣。每日補充2500～3000ml的水分，可使痰液稀釋，易于排出。應(yīng)準確記錄出入量，少量多餐，一般一日三次，一次約200ml,遵醫(yī)囑嚴格控制出入量，伴有浮腫者限制水和鈉的攝入。忌食辛辣、刺激、生冷、油膩之品。便秘者給予潤腸通便之物，多食含纖維素的食物，必要時給予中藥熱敷或灌腸。
 
　　6、健康教育: 護理人員要做到主動與病人溝通, 對不同年齡不同性格的病人要注意溝通的技巧, 建立有效的溝通方式, 仔細觀察分析病人的眼神、表情及手勢所表達的信息。幫助病人學(xué)習(xí)一些有關(guān)疾病和治療的知識,協(xié)助并指導(dǎo)病人有規(guī)律地放松呼吸, 讓病人主動咳嗽、咯痰, 必要時給予吸痰, 在治療過程中, 可間歇使用呼吸機, 讓患者精神放松, 提高病人適應(yīng)能力。使患者在心理上和生理上逐漸適應(yīng), 從而達到良好的治療效果。
 
（七）加強消毒
 
　　應(yīng)定期消毒管道、鼻面罩、過濾器、過濾膜等，每天用75％酒精擦拭機器表面；鼻面罩專人專用，對間歇輔助通氣的患者，鼻面罩不用時應(yīng)用保鮮袋套住，保鮮袋每天更換；當(dāng)戴面罩時，先用75％酒精擦拭。一次性使用螺紋管每周更換1次。撤機后除按上述步驟消毒外，呼吸機內(nèi)部應(yīng)給予清洗、調(diào)試和保養(yǎng)。呼吸機置于干燥處，如發(fā)現(xiàn)故障及時維修。
 
　　（八）小結(jié)
 
　　無創(chuàng)呼吸機治療呼吸衰竭和COPD患者方便安全，患者耐受性好，能有效控制病情，提高患者生活質(zhì)量，避免氣管插管及氣管切開等有創(chuàng)治療，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率，節(jié)約醫(yī)療費用。因此越來越廣泛的應(yīng)用于臨床。其應(yīng)用有賴于患者的積極配合及醫(yī)護人員的熟練操作，也有賴于護士的自身素質(zhì)和觀察能力，要求護理人員必須有冷靜的頭腦、精湛的技術(shù)以及良好的職業(yè)素養(yǎng)，以及善于分析問題和解決的能力。進一步增強患者的舒適感和耐受性，提高無創(chuàng)呼吸機治療的效果。此外，護理人員要注意觀察患者臨床癥狀有無改善, 如果臨床癥狀與體征及動脈血氣沒有改善, 提示治療效果差, 需要盡快調(diào)整呼吸機參數(shù), 根據(jù)病人的意識狀態(tài)考慮是否改為氣管插管人工通氣, 或采取其他治療方案。以免貽誤病情和錯失搶救的最佳時機。